| ☆ご要望 |
この機会に悪いところ全部治したい説明を受けて決めたい痛いところだけでいい |
| ☆内容 |
希望が複数あれば、それぞれにチェックを付けて下さい。 |
| 【歯周病治療について】 |
自分にあった治療法・予防法を相談したい検査を受けて現状のリスクを知りたいとりあえず症状が取れれば良い現在必要性を感じない |
| 【虫歯治療について】 |
自分にあった治療法・予防法を相談したい検査を受けて現状のリスクを知りたいとりあえず症状が取れれば良い現在必要性を感じない |
| 【根の治療について】 |
根の治療が必要だと思う検査を受けて現状のリスクを知りたい以前治療した根が不安現在必要性を感じない |
| 【かみ合わせについて】 |
バランス良く治したい治療方法を相談したい現在必要性を感じない |
| 【歯並びについて】 |
歯並びを治したいどんな治療方法があるか聞いてみたい現在必要性を感じない |
【詰め物や被せ物について】
優先順位の高い順に1～5を入力してください。
（1高い・・・5低い） |
装着する詰め物・かぶせ物・入れ歯などが出来るだけ長く持つこと（耐久性）
治療した箇所のむし歯・歯周病が再発する可能性を出来るだけ低くすること（再発リスク）
自然に美しく見えること（審美性）
天然の歯のように出来るだけ違和感なく噛めること（機能性）
金属アレルギーなどになりにくく、出来るだけ身体にとって安全であること（安全性） |
| 該当するものをひとつお選びください。 |
とにかく治療にかかる費用が少ないことが最も重要である
費用は少ない方がいいが、治療方法の違いについて説明を受けた上で、各項目も考慮に入れて治療方法を検討したい
費用よりもお口の健康を優先して自分の状態にあった最善の治療を提案してほしい |
| 時間・回数・期間 |
1回にできるだけ治療し来院回数を減らしたい
1回の治療は少しずつ短時間にして欲しい
期間までに治療を終わりたい（ 月 日）
期間がある程度かかっても構わないのでしっかりと治したい |
