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    お客様情報
    お名前 姓　
    名　
    ふりがな せい
    めい
    性別
    生年月日 年 月 日
    住所 〒 -
    電話番号どちらか必須
    携帯番号どちらか必須
    メールアドレス
    ご職業任意 会社員 自営業
    その他（）
    会社名任意
    当院は安全・安心の歯科治療サービスを心がけています。以下の質問にお答えください。
    当院におみえになったことはありますか？ はじめて 以前に利用経験がある（ 年前）
    当院にご家族のどなたか通院されていますか? はい（お名前：）いいえ
    当院はどのようにお知りになりましたか? ご紹介（ご紹介者様： 様 ）
    看板近所スマホPC
    （検索ワード： ）
    その他（ ）
    携帯電話へ予約確認ショートメッセージサービスを希望されますか？
    （前日に予約確認メッセージが届きます）    		 希望する希望しない
    ※希望される場合は上記電話番号欄に携帯電話番号をご入力ください
    今（本日）一番お困りの場所はどちらですか？
    左上上前歯右上
    左下下前歯右下
    どのような症状がありますか？ ＜歯＞ 痛い腫れたしみる詰め物がとれた噛みにくい
    その他（）
    ＜歯茎＞ 痛い腫れた血が出る口臭
    その他（）
    ＜歯並び＞ 相談したい矯正を検討中
    ＜全体的＞ 検査希望クリーニング希望ホワイトニング希望
    その他（）
    歯を抜いたことはありますか？ あるない
    その際に異常はありましたか？ 気分が悪くなった血が止まりにくかった麻酔が効きにくい特になし
    その他（）
    右記の病気はありますか？（過去もお答え下さい） 心臓病肝臓病（型）糖尿病腎臓病結核貧血HIVぜん息特になし
    その他（）
    現在飲まれているお薬はありますか？ いいえ
    はい （お薬の名前：）
    アレルギーのあるお薬はありますか？ いいえ
    はい （お薬の名前：）
    嘔吐反射をおこしやすいですか？ いいえはい
    タバコは吸われますか？ いいえ喫煙歴なし禁煙中（ヶ月）はい（本/日）
    現在の健康状態はいかがですか？ 良好普通不良（ヶ月）妊娠中（ヶ月）
    歯科最終来院日はいつですか？（他院含む） 年 月頃
    初めて
    治療時間のご希望はございますか？ はい（曜日　午前 / 午後時頃）特にない
    担当医制をご希望されますか？ はい （希望の先生の名前：）いいえ
    領収書は必要ですか？ 治療毎に必要治療終了後にまとめて不要
    定期検診のはがき、またはお電話はご希望されますか？ はいいいえ
    体の状態、治療等のご希望がございましたらご記入ください。任意
    治療に関するアンケート

    今回の診療方針についてのご希望をお答えください。

    範囲 この機会に悪いところ全部治したい説明を受けて決めたい痛いところだけでいい
    内容 希望が複数あれば、それぞれにチェックを付けて下さい。
    【歯周病治療について】 自分にあった治療法・予防法を相談したい検査を受けて現状のリスクを知りたいとりあえず症状が取れれば良い現在必要性を感じない
    【虫歯治療について】 自分にあった治療法・予防法を相談したい検査を受けて現状のリスクを知りたいとりあえず症状が取れれば良い現在必要性を感じない
    【根の治療について】 根の治療が必要だと思う検査を受けて現状のリスクを知りたい以前治療した根が不安現在必要性を感じない
    【かみ合わせについて】 バランス良く治したい治療方法を相談したい現在必要性を感じない
    【歯並びについて】 歯並びを治したいどんな治療方法があるか聞いてみたい現在必要性を感じない
    【詰め物や被せ物について】
    優先順位の高い順に1～5を入力してください。
    （1高い・・・5低い）    		 装着する詰め物・かぶせ物・入れ歯などが出来るだけ長く持つこと（耐久性）
    治療した箇所のむし歯・歯周病が再発する可能性を出来るだけ低くすること（再発リスク）
    自然に美しく見えること（審美性）
    天然の歯のように出来るだけ違和感なく噛めること（機能性）
    金属アレルギーなどになりにくく、出来るだけ身体にとって安全であること（安全性）
    該当するものをひとつお選びください。 とにかく治療にかかる費用が少ないことが最も重要である
    費用は少ない方がいいが、治療方法の違いについて説明を受けた上で、各項目も考慮に入れて治療方法を検討したい
    費用よりもお口の健康を優先して自分の状態にあった最善の治療を提案してほしい
    時間・回数・期間 1回にできるだけ治療し来院回数を減らしたい
    1回の治療は少しずつ短時間にして欲しい
    期間までに治療を終わりたい（ 月 日）
    期間がある程度かかっても構わないのでしっかりと治したい
    受診時に必ず保険証をご持参下さい

    ※送信される内容は仮予約です。
    医院からお電話にて確認後、御予約が確定いたします。

    入力した内容を再度ご確認ください。

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