応世会の5つの歯科医院をご紹介

ご確認

WEB問診票は初診の方のみ必要です。再診の方はWEB問診票をご入力いただく必要はございません。

当院を受診されるのは初めてですか？	はい

患者様情報

お名前	姓　 名
ふりがな	せい めい
性別	男性女性
生年月日	---1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
身長	cm
体重	kg
住所	〒 - Japan
記入者お名前	姓　 名
記入者ふりがな	せい めい
メールアドレス
電話番号

当院は安全・安心の歯科治療サービスを心がけています。以下の質問にお答えください。

当院におみえになったことはありますか？		はじめて 以前に来院経験がある（ 年前）
当院にご家族のどなたか通院されていますか?		はい（お名前：）いいえ
当院はどのようにお知りになりましたか?		ご紹介（ご紹介者様： 様 ） 看板(道路)近所HP(スマホ)HP(PC) （検索ワード： ） その他（ ）
携帯電話へ予約確認ショートメッセージサービスを希望されますか？ （前日に予約確認メッセージが届きます）		希望する希望しない ※希望される場合は上記電話番号欄に携帯電話番号をご入力ください
本日はどうされましたか？		歯が痛い虫歯を治したい歯ぐきの異常歯並びが気になる生え変わりが気になる その他（）
今までに歯の治療を受けたことはありますか？		ない ある 　フッ素を塗った予防処置（シーラント）をした 　歯につめものをした歯を抜いた 　その他（）
治療を受けた時どうでしたか？		普通にできた泣いたがおとなしくできたあばれた
以前に薬や注射で何か異常はありましたか？		ないある（）
その他アレルギーはありますか？		ないある（）
今までに大きな病気にかかったことはありますか？		ないある（）
現在の体調はいかがですか？		良好悪い（）
お子さんが治療中泣いてあばれたらどうしますか？		泣いても治療を続けてほしい ※お子さんが動くと大変危険ですので、抑制化での治療となる事もあります。 治療をやめてほしい
お子さんの治療についてのご希望はございますか？ （複数選択可）		今痛む歯の治療だけでよい虫歯の治療だけでよい検診をしてほしいフッ素を塗ってほしい歯並びについて相談したい
領収書は必要ですか？		治療毎に必要治療終了後にまとめて不要
定期検診のはがき、DMはご希望されますか？		はいいいえ
体の状態、治療等のご希望がございましたらご記入ください。任意

治療に関するアンケート

今回の診療方針についてのご希望をお答えください。
※当日でも結構ですが、可能な限りお答えいただけますと幸いです。

☆ご要望	この機会に悪いところ全部治したい説明を受けて決めたい痛いところだけでいい
☆内容	希望が複数あれば、それぞれにチェックを付けて下さい。
【歯周病治療について】	自分にあった治療法・予防法を相談したい検査を受けて現状のリスクを知りたいとりあえず症状が取れれば良い現在必要性を感じない
【虫歯治療について】	自分にあった治療法・予防法を相談したい検査を受けて現状のリスクを知りたいとりあえず症状が取れれば良い現在必要性を感じない
【根の治療について】	根の治療が必要だと思う検査を受けて現状のリスクを知りたい以前治療した根が不安現在必要性を感じない
【かみ合わせについて】	バランス良く治したい治療方法を相談したい現在必要性を感じない
【歯並びについて】	歯並びを治したいどんな治療方法があるか聞いてみたい現在必要性を感じない
【詰め物や被せ物について】 優先順位の高い順に1～5を入力してください。 （1高い・・・5低い）	-12345 装着する詰め物・かぶせ物・入れ歯などが出来るだけ長く持つこと（耐久性） -12345 治療した箇所のむし歯・歯周病が再発する可能性を出来るだけ低くすること（再発リスク） -12345 自然に美しく見えること（審美性） -12345 天然の歯のように出来るだけ違和感なく噛めること（機能性） -12345 金属アレルギーなどになりにくく、出来るだけ身体にとって安全であること（安全性）
該当するものをひとつお選びください。	とにかく治療にかかる費用が少ないことが最も重要である 費用は少ない方がいいが、治療方法の違いについて説明を受けた上で、各項目も考慮に入れて治療方法を検討したい 費用よりもお口の健康を優先して自分の状態にあった最善の治療を提案してほしい
時間・回数・期間	1回にできるだけ治療し来院回数を減らしたい 1回の治療は少しずつ短時間にして欲しい 期間までに治療を終わりたい（ 月 日） 期間がある程度かかっても構わないのでしっかりと治したい